Leistungsverweigerung durch die Beihilfestelle

Was ist eine Leistungsverweigerung durch die Beihilfestelle?

Privat Versicherte mit Beihilfeanspruch stehen häufig vor dem Problem, dass Abrechnungen und die Kostenübernahme nicht nur durch die private Krankenversicherung abgelehnt werden können, sondern auch durch die zuständigen Beihilfestellen. Diese sich daraus ergebenden unterschiedlichen Regelungen für die Erstattung führt zu einer zusätzlichen Doppelbelastung dieses Personenkreises.
Grundsätzlich lässt sich festhalten, dass die Beihilfestelle alle Aufwendungen erstattet, die medizinisch notwendig und angemessen sind. Die Grundlage für die Erstattung sind die Beihilfevorschriften des Bundes oder des jeweiligen Bundeslandes. Somit obliegt die Entscheidung über Notwendigkeit und Angemessenheit einer Behandlung dieser Vorschriften.
Im Folgenden finden Sie die häufigsten Gründe für die Leistungsverweigerung durch die Beihilfestelle.

Die häufigsten Ablehnungsgründe für die Kostenübernahme durch die Beihilfestelle

Eine Ablehnung der Kostenübernahme beruht in den meisten Fällen auf ähnliche Gründen wie die Leistungsverweigerung durch die private Krankenversicherung. Zu den häufigsten Ablehnungsgründen zählen hierbei:

• Fehlende medizinische Notwendigkeit
• Die Formalien der Rechnung sind nicht erfüllt
• Der Versicherungsvertrag umfasst die Leistungen nicht/oder nur in einem geringeren Umfang
• Keine Angemessenheit der Kosten oder Umfang einer Leistung
• Es handelt sich um eine Vorvertraglichkeit
• u.v.m.

Eine ausführliche Erläuterung, was sich hinter diesen Ablehnungsgründen genau verbirgt, finden Sie in unserem Bericht Ablehnung der Kostenübernahme durch die PKV und Beihilfe

Weitere Ablehnungsgründe für die Leistungsübernahme bei der Beihilfe

Neben den oben aufgeführten und in unserem Bericht Ablehnung der Kostenübernahme durch die PKV und Beihilfe ausführlich erläuterten Gründen gibt es im Bereich der Beihilfe weitere Anlässe, die gegebenenfalls dazu führen können, dass die Übernahme der Kosten einer Leistung durch die Beihilfestelle verweigert wird.
Dazu zählen:

• Allgemein wissenschaftlich nicht anerkannte Behandlungsmethoden

• Nicht notwendige Behandlungen sowie Maßnahmen dessen Aufwand oder Kostenhöhe nicht angemessen sind.

• Explizit von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossene Behandlungen und Maßnahmen. Dazu zählen unter anderem Gutachten, die nicht von der Beihilfestelle veranlasst wurden. Als weiteres Beispiel für, von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossenen Behandlungen, lassen sich alle Maßnahmen aufzählen, die ohne medizinische Indikation veranlasst wurden wie z.B. Tätowierungen, Piercings oder rein ästhetische Operationen. Ebenfalls von der Kostenübernahme ausgeschlossen sind verschreibungspflichtige Medikamente. Ausnahmen gelten jedoch für Medikamente, die für diagnostische Zwecke, Untersuchungen oder zur Behandlung von ambulanten Fällen oder schwerwiegenden Erkrankungen benötigt werden. Allerdings gilt auch hier, dass diese als Therapiegegenstand und wissenschaftlich anerkannt worden sind.

• Darüber hinaus gibt es einige Aufwendungen, die zwar per se nicht von der Kostenübernahme ausgeschlossen wurden – allerdings sind diese nur beihilfefähig, wenn sie vor Entstehung der Aufwendungen von der jeweiligen Beihilfestelle anerkannt wurden. Dazu zählen: Aufwendungen für kieferorthopädische Behandlungen, ambulante psychotherapeutische Behandlungen, Fahrtkosten anlässlich einer ambulanten Krankenbehandlung, Suchtbehandlungen, stationäre Rehabilitationen, Mutter/Vater-Kind-Rehabilitationsmaßnahmen, ambulante Rehabilitationen und künstliche Befruchtung.

Orientierung des Beihilferechts am fünften Sozialgesetzbuch (SGB V)

Grundsätzlich orientiert sich das Beihilferecht in vielen Punkten auf die Regelungen der gesetzlichen Krankenversicherung, welche im fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) aufgeführt sind. Während bei der privaten Krankenversicherung bei der Kostenübernahme somit vor allem der Versicherungsvertrag und -Bedingungen von Bedeutung sind, richtet sich die Beihilfefähigkeit in vielen Fällen nach dem SGB V. So werden von den Beihilfestellen, wie auch in der gesetzlichen Krankenversicherung, nur Behandlungen und Maßnahmen übernommen, die wirtschaftlich und nach neustem Forschungsstand als wirksam gelten.

Unterschiede im Beihilferecht und Regelungen je nach Land

Das Beihilferecht ist nicht einheitlich geregelt, sondern unterliegt den jeweiligen Ländern. So gibt es neben der allgemeinen Bundesbeihilfeverordnung (siehe auch „Änderung der Bundesbeihilfeverordnung“) eigene Landesbeihilfeverordnungen, die zwar in ihrer Struktur ähnlich sind, sich aber in Details unterscheiden. Aufgrund der verschiedenen Beihilfevorschriften bestehen daher von Land zu Land Unterschiede dahingehend, welche Kosten und Aufwendungen beihilfefähig sind. Ebenso wie bei der privaten Krankenversicherung ein Blick in die Versicherungspolice empfehlenswert ist, sollten Beihilfeberechtigte vor der Behandlung in der Verordnung der zuständigen Beihilfestelle nachschauen, ob eine Kostenübernahme ggf. bereits im Vorfeld ausgeschlossen wird. Besonders neu hervorgebrachten Methoden, die zwar als wirksam gelten, aber noch nicht lange genug erprobt wurden, um eine wissenschaftliche Anerkennung zu erhalten, sind in den Verordnungen von Bund und Ländern speziell aufgeführt.

KVA+ Tipps

Tipp 1: Versicherungspolice und Verordnung prüfen
Beihilfeberechtigte sollten im Idealfall nicht nur einen Blick in die Versicherungspolice ihrer PKV werfen, sondern auch die Verordnung der zuständigen Beihilfestelle prüfen.
Tipp 2: Einreichen eines Kostenvoranschlages
Einreichen eines Kostenvoranschlages bei der Beihilfestelle vor Beginn einer kostenintensiven Behandlung. Die Kostengrenze für die Anforderung eines solchen Voranschlages liegt bei der Beihilfestelle bei 1.000€, bei der privaten Krankenversicherungen üblicherweise bei 2.000€.

Ablehnung der Kostenübernahme – die nächsten Schritte

Eine von Ihnen zur Erstattung eingereichte Rechnung wurde abgelehnt?
In unserem Bericht Kostenübernahme abgelehnt –  die nächsten Schritte finden Sie mögliche nächste für das weitere Vorgehen.
Sie möchten Widerspruch gegen eine Verweigerung der Leistungsübernahme durch die Beihilfestelle einlegen?
In unserem Bericht Widerspruch bei der Beihilfe finden Sie das Wichtigste über dieses Thema zusammengefasst.

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